慢性放射病

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　　 　　由中華醫學會放射醫學與防護學分會、全國放射性疾病診斷標準分委會、國家放射病診斷鑒定組和中華預防醫學會放射衛生專業委員會等4個單位聯合主辦的全國慢性放射損傷學術研討會于1998年6月4～6日在蘇州醫學院隆重舉行。代表有的來自醫、教、研單位，有一些是各省、直轄市、自治區放射病診斷組的專業成員，這次會議代表性廣泛。兩天來與會代表對國內外資料進行了交流和熱烈討論，本著求同存異的原則，作者現就大家的意見歸納為如下4個問題。

　　一、慢性放射病(簡稱慢放)的命名、概念和存在：慢放的命名和概念在50年代后期傳入中國，是來自當時的蘇聯。由于保密原因，內涵及劑量幾經更迭，直至1990年后透露的1946年起前蘇聯以Mayak聯合企業為代表的原子能工業從業人員在3～5年內受到年劑量達數十至上百cGy的人群中，有20%左右發生了造血功能障礙和神經功能紊亂為主的全身性疾病，定名為慢性放射病。1994年我國訪問俄羅斯的學者，得到早年蘇聯БайсоголовГ.Д于1961年所寫的絕版書《慢性放射病的臨床表現》復印回國，得以窺見慢放的14例典型病例和12例尸解病例報告。顯然這是一組早年在極其惡劣的工作和防護條件下所引起慢放的過量職業性照射。如14例中的例3和例4，放射性工齡均為6個月，外照射γ射線照射量各為17.23×10-2 C/kg(668 R)和17.70×10-2 C/kg(686 R)，例4還伴有少量α和β放射性核素。例3診斷為亞急性放射病和急性白血病：例4診斷為亞急性放射病和亞急性網狀細胞增多癥。顯然БайсоголовГ.Д一書中具體介紹的慢放病例，4例已達亞急性放射病，并有很高的急性白血病結局。尸解材料中除了造血器官損傷外，幾乎都有撃運讛，但沒有提到所謂撏閹櫳閱圓的組織學描述。在前蘇聯Mayak聯合企業A廠(反應堆)及B廠(放化廠)職工和Techa河沿岸居民患慢放的描述中除造血系統損傷外，都有神經系統紊亂的表現。多出現于總量＞2 Gy和最大年劑量 ＞1 Gy的病人。

　　歐美等發達國家及日本早年防護不周，也存在過慢放，只是沒有慢放命名，例如漢斯-麥依爾 1937 年所編寫的《榮譽手冊》中，記載了法、美、德等15個國家 168 名犧牲者職業、致死病因及射線種類的詳細分析，并首先報道了職業性慢性放射損傷誘發再障。居里夫人發現226Ra 后36年死于不明原因的貧血(特殊惡性貧血)。日本沒有確立這一病種，很可能未碰到高劑量人群。即使在美國，沒有慢放病名，卻有9篇文獻報道1929至1955年間職業性放射性工作醫務人員與一般醫生比較，白血病(隨機性效應)發病率為 10.3∶1、10.6∶1，以至1952～1955年資料仍是3.6∶1。ICRP和UNSCEAR 等文件都未提到慢放，它們將某些損傷如白內障、皮膚損傷和造血系統損傷劃入確定性效應；而將另一些損傷如皮膚癌變、白血病等列入隨機性效應。慢放作為單獨的疾病未被《疾病的國際分類法 ICD》和《疾病、創傷和死亡原因的國際分類法指南》所列入，在前蘇聯，一直到1966年才承認 ICD。

　　我國外照射慢放病例，據全國各省級放射病診斷鑒定組統計，87.2%為醫用X射線診斷人員，66.9%為60年代以前參加工作，當時工作量大，設備陳舊 ，防護條件差，90年代參加工作者已無病例診斷。

　　二、慢放的閾劑量：對我國外照射慢性放射病診斷標準(GB8281-87)暫定(暫定二字已于1994年被去掉)的診斷劑量界限定為累積劑量當量 1.5 Sv，基本達成共識。1.5 Sv相當于骨髓組織連續4年接受ICRP提出的引起骨髓造血抑制的年閾劑量 0.4 Sv的累積值。會議建議改為組織或器官吸收劑量單位 Gy，并重視最大年劑量0.25 Gy或 0.15 Gy，但意見分歧。根據國內外慢放病例大多在較短幾年中(5～10 年）接受較高劑量的照射，因此 0.25 Gy·a-1和 0.15 Gy·a-1和總劑量 1.5 Gy具有一定的等效性。

　　三、慢放的診斷、鑒別診斷：由于慢放的臨床表現是以造血組織損傷為主并伴有其他系統改變的全身性疾病，缺乏特異性，又是政策性很強，聯系到職業病待遇等諸多社會心理因素。我國早年參加射線工作的醫用X射線診斷人員，除核工業系統佩帶膠片外，大多沒有劑量記錄資料，靠追憶工作條件和劑量估算，引入一定的不確定性，給診斷帶來一定難度，既不能漏診，也不宜誤診。

　　慢放的主要臨床表現是白細胞減少或甚至再障，但不能只根據二者和接觸過射線就診斷為慢放。鑒別診斷中討論得較多的是慢性肝炎引起的白細胞減少，有的單位通過肝穿證實了它的存在。有人提出要重視放射敏感組織或器官如睪丸、卵巢和眼晶體的損傷對診斷的旁證作用。實驗室檢查方面GPA基因突變頻率、淋巴細胞染色體穩定性畸變G帶分析、熒光原位雜交(FISH)等對X射線工作者回顧性劑量重建都作了有益的探索。

　　四、今后展望：21世紀核能雖將成為我國重要能源，但防護條件優良，平時不會發生新的慢放。實驗研究將向放射流行病學發展，可能需要從大量放射性工作人員體檢中解脫出來。對上述GPA、FISH、G帶分析仍可繼續進行回顧性劑量重建工作的探索。

來源: 全國慢性放射損傷學術研討會總結    作者: 葉根耀

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